Элис

Введение

Элис, 30 лет, работает мастером маникюра. Она начала замечать неприглядные изменения на всех ногтях, что, с профессиональной точки зрения, заставляло её стесняться этого. Поначалу Алиса пыталась скрыть поражения с помощью искусственных ногтей, но ситуация ухудшилась, и ей пришлось прекратить наращивание искусственных ногтей.

После консультации с дерматологом ей был поставлен диагноз псориаз ногтей. Дядя и брат Элис также больны псориазом , а у неё небольшие эритематозно-сквамозные элементы на коже в области локтей и пупка.

Консультация 1

EC: Псориаз ногтей является гетерогенным заболевание и лечение должно основываться на основании локализации и тяжести поражения, поэтому рекомендации по лечению могут отличаться. Псориаз с локализацией в области ногтевого ложа и матрицы хорошо поддается системной терапии, например пероральным приемом эфиров фумаровой кислоты (Фумадерм). Если дистрофия ногтей тяжжелая, то рекомендуемая доза 30 мг (1 таблетка) в день в течение 5 дней , затем по две таблетки в день, увеличивая до трех или четырех таблеток в день в течение 5-7 дней в зависимости от переносимости препарата пациентом. Максимальная доза должна быть сохранена до полного исчезновения поражений, после чего доза может быть уменьшена до двух таблеток в день как поддерживающая. Следует отметить, что около 2,0% пациентов могут не переносить Фумадерм. В таких случаях рекомендуется 15-20 мг метотрексата в неделю или 2,5 мг в день циклоспорина. Продолжительность терапия метотрексатом и циклоспорином возможна до 4-5 месяцев. При системной терапии, мониторинг и лабораторные тесты должны проводиться каждые 4 недели.

Местное лечение неэффективно при этом варианте псориаза, и местные инъекции триамцинолона очень болезненны и требуют общей анестезии. Если псориатические поражения приурочены к проксимальной или дистальной части ногтевой пластинки, то наиболее подходящим способом лечения в данном случае может быть наружное нанесение клобетазола под окклюзию в сочетании с ультрафиолетовой фототерапией.

ED: Данное исследование представляет несколько факторов, которые могут влиять на выбор лечения:

• Пациентка молодая женщина;

• Она имеет нетяжелый вариант течения псориаза с небольшими повреждениями на локтях и в области пупка;

• У нее тяжелое поражение ногтей;

• Это состояние оказывает существенное влияние на качество ее жизни, особенно на работу в области маникюрного сервиса;

• Ранее не лечилась, за исключением использования искусственных ногтей.

Рассматривая различные варианты лечения Элис, я бы прежде всего рекомендовал назначение инъекций кортикостероидов в матрицу ногтя. Основным недостатком этого лечения является то, что это болезненно для пациента, поэтому согласие и понимание Элис являются существенными. Эта терапия показала эффективность в отношении псориаза ногтей, особенно в тех случаях, когда затронута матрица ногтя, таким образом, некоторые специалисты рекомендуют внутриочаговую терапию псориаза ногтей в качестве первой линии. По моему опыту, этот подход является допустимой для тех пациентов, которые в состоянии терпеть боль, связанную с процедурой. Аппликации топических местных анестетиков под окклюзию (таких как лидокаин или прилокаин), предварительное охлаждения ногтевых фаланг спреем с охлаждающим эффектом (используются, но менее практичны), использование тонких игл (30G), или комбинирование кортикостероида с местным анестетиком снижает ощущение дискомфорт. Я бы рекомендовал триамцинолона ацетонид (50 мг) в течение первого месяца и затем каждые 2 месяца до восстановления ногтей. Так как процесс имеет склонность к рецидивам , рекомендуется повторить дозу, когда появятся первые признаки поражения ногтевой пластины. В моей практике есть пациенты, которые получали эту терапию периодически в течение нескольких лет без значительных побочных эффектов. Объем инъекции зависит от тяжести и степени поражения, но, как правило, варьирует между 0,1-0,3 мл. Место инъекции, будет зависеть от локализации поражения: в случае псориаза ногтевой матрицы - это проксимальный ногтевой валик, а в случае псориаза ногтевого ложа – это латеральная часть ногтевого валика. Эта терапия может вызвать осложнения в виде гематом, телеангиэктазии, кратковременной парестезии а также самое серьёзное из них осложнение - атрофию кожи и даже сустава ( так называемый «исчезающий палец»). По моему опыту, атрофия кожи является обратимым процессом, и я никогда не наблюдал поражения костей. Недавно было показано, что у больных псориазом, особенно у тех пациентов, которые используют искусственные ногти, часто встречаются грибковые инфекции ногтей, поэтому перед началом основной терапии рекомендуется исследование на наличие грибкового поражения.

Если пациент отказывается или не в состоянии терпеть эту процедуру, я бы рекомендовал ежедневное употребление 8% лак для ногтей клобетазола в течение первых 4 недель, а затем два раза в неделю в течение следующего месяца, пока не будет дальнейшего распространения процесса. Если пациент достигает хороший ответ, но не полное очищение, то я бы рекомендовал назначение поддерживающей терапии. По моему опыту, эта процедура легка в выполнении, и хотя в основном не наблюдается поразительных результатов, она была достаточно успешной у нескольких из моих пациентов. Есть также несколько докладов на эту тему, доказывающих эффективность и безопасность такой терапии.

Клобетазола пропионат 0,05 % мазь при окклюзии представляет собой еще один вариант терапии, предлагаемый рядом специалистов. На мой взгляд, эффективность этой терапии низкая. Сочетание топических кортикостероидов с аналогами витамина D, или даже изолированное применение последних является еще одной альтернативным методом терапии. Если эти методы окажутся неэффективными или пациент отказывается от них, или как в данном случае невозможность психологического контроля над ситуацией (даже с учетом отказа пациентки работы мастера маникюра) я бы порекомендовал использование системной терапии, в частности, биологических препаратов.

CG: Топическая терапия обычно не считается эффективной для псориаза ногтей, поэтому системная терапия была бы предпочтительнее для Алисы. Метотрексат назначают в начальной дозе 5,0 мг в неделю будет первой линии терапии. Системная терапия будет предпочительной в этом случае, из биологических препаратов наиболее эффективны такие препараты как этанерцепт, эфализумаб или инфликсимаб. Тем не менее, в Великобритании биологическая терапия не указывается в качестве терапии первой линии в рекомендациях Национального института здоровья и клинического совершенства Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE).

GS: В случае с пациентом с мужчиной, выбором в первую очередь были бы ретиноиды. Тем не менее, я не хотел назначать их женщинам детородного возраста. Поэтому в данном случае мое предпочтение будет отдано этанерцепту (25 мг два раза в неделю). Перед назначением лечения необходимо проведение следующих тестов:

• биохимический анализ крови;

• Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;

• Маркеры гепатитов;

• туберкулиновая проба (реакция Манту);

• Рентген грудной клетки (интерферон-гамма тест).

После 1 месяца терапии повторить биохимический и клинический анализы крови повторить. Впоследствии особое внимание стоит обращать на показатели в биохимическом анализе крови, клиническом анализе крови, С-реактивный белок. Терапия должна быть назначена на не менее 12 недель, с последующей оценкой результатов. Если эта терапия окажется неэффективной должны быть рассмотрены варианты лечения препаратами, содержащими анти ФНО-а антитела. Я обнаружил, что местные кортикостероиды имеют лишь ограниченное значение в лечении псориаза ногтей. Метотрексат и циклоспорин, безусловно, эффективнее, но не подходят для длительного применения.

Консультация 2

Элис была назначено по 150 мг циклоспорина перорально дважды в день (утром и вечером по 300 мг в день). После 3-х месяцев лечения, ногтевые пластины восстанавливаются. Суточная доза циклоспорина затем постоянно снижают на 50 мг каждые 2 недели, до полного прекращения приема препарата. Ситуация оставалась стабильной в течение 1 года без лечения. Однако, у Элис наступила беременность псориаз начал развиваться достаточно быстро, особенно на животе и груди. Появились жалобы на болезненность и зуд кожных покровов, стали появляться проблемы со сном, она опасалась применять лекарственные препараты.

ЕС: Это серьезное состояние, которое требует назначения серьезного лечения. Очевидно, что у Элис в большей степени преобладает воспалительная вариант течения кожного процесса , который усугубила ее беременность, который в конечном итоге может превратиться в пустулезный псориаз. Рекомендуемая схема терапии будет зависеть от реакции кожного процесса на лечение. Я бы рекомендовал начать с хорошо переносимых режимов UVB терапии, топичсеких кортикостероидов, эмольентов. Из-за воспалительной природы псориаза, я бы не рекомендовал использование дитранола.

Системные препараты, кроме кортикостероидов, могут быть потенциально опасны для плода, и их назначения следует избегать в любом случае. Если состояние Элис ухудшится-возможно использование системных кортикостероидов. Можно установить иерархию эмбриональной токсичностисреди антипсориатических средств; ретиноиды наиболее токсичны, в то время как системные кортикостероиды являются наименее токсичными. Метотрексат может вызвать пороки развития плода и, пока еще, нет четких доказательств по безопасному использованию анти-ФНО-препаратов во время беременности. С учетом этих неопределенностей, я был бы не склонен назначать их в этом случае.

Недавно я лечил молодую женщину, которая была на 4-ом месяце беременности, у неё была классическая картина пустулезного псориаза, с лихорадкой, лейкоцитозом, повышением уровня СРБ и СОЭ крови. Хорошие результаты были при дозе метилпреднизолона 60 мг в день, и эта дозировка соотносить с клиническим фенотипом (20-80 мг), также применялись топические кортикостероиды. Родоразрешение произошло путем кесарева сечения, родился здоровый ребенок.

ED: Это хорошо известное явление, что псориаз имеет тенденцию постепенно улучшаться в течение беременности, и часто рецидивирует в течение первых 3-х месяцев с момента родов. Тем не менее, некоторые женщины сообщают, что их псориаз ухудшился во время беременности, как в случае с Элис.

Несомненно, для абсолютной безопасности, пациентка должна избегать использования всех препаратов для лечения псориаза во время беременности но быстрое развитие симптоматических поражений требует индивидуального подхода. Из-за боязни пациентки принимать системные препараты можно предложить ей использовать топическик кортикостероиды средней потентности, с пониманием того, что их эффективность может быть крайне низкой, и что может потребоваться использование фототерапии или системных препаратов. По классификации Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration – FDA) кортикостероиды относятся к категории «С» (С-drug) и являются быстрым и эффективным способом лечения. В то же время следует избегать применения кортикостероидов под окклюзию или кортикостероидов класса I, таких как клобетазола пропионат (которые являются высокоэффективными).

Особое внимание следует обратить на появление стрий на животе и груди Элис. При нанесении кортикостероидов классов III-V (например, гидрокортизона валерат, мометазона фуроат, дифлоразона диацетат или флуоциналона ацетонид) следует учитывать степень повреждений и вести строгий контроль во избежание супрессии коры надпочечников. Применение смягчающих препаратов (эмолентов) недостаточно для контроля над кожным процессом, и я бы исключил другие альтернативные топические препараты из-за их неэффективности или токсичности. Смолы являются канцрогенами и обладают мутагенными свойствами, поэтому их использование у беременных женщин противопоказано. Препарат Дитранол относится к категории «Ц» (C-drug), он действует, лишая клетки кислорода, необходимого для их пролиферации. С одной стороны, она не связываться с ДНК и, следовательно, мутационные изменения не должны происходить , но с другой стороны, в глубоких слоях кожи обнаруживаются продукты распада дитранола мутагенный и тератогенный потенциал которых неизвестен. Нет исследований на животных или человеке посвященных возможному возникновению врожденных дефектов связанных с его использованием. Тератогенные эффекты производных витамина D (категория С) при системном введении доказаны в экспериментах на животных, но только в высоких дозах. Это не было подтверждено на других моделях. Нет никаких адекватных исследований по использованию этих производных у беременных женщин. Пороки развития плода, как представляется, связаны с материнской гипокальциемией. Препарат Тазаротен по классификации Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США относится к категории «X» (X-drug) и не может применяться при лечении беременных женщин. Высокие дозы тазаротена вызвали аномалии развития плода в некоторых исследованиях на животных.

Если местные кортикостероиды окажутся не эффективны в ближайшее время, или псориатические высыпания станут более распространенными и будут серьезно влияя на ее качество жизни, есть два возможных варианта для преодоления её страха системного лечения: повторное лечение циклоспорином или узкополосная ультрафиолетовая терапии. Циклоспорин уже продемонстрировал высокую эффективную в случае с псориазом у Элис, он может быть назначен вновь в той же дозе, затем доза может быть снижена максимально, когда кожный процесс будет стабилизирован. Циклоспорин относится к категории «С» (С-drug) по классификации Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США и не является тератогенным у животных, также нет однозначных свидетельств о врожденных пороках развития, вызванных его использованием. Большой мировой опыт применения циклоспорина у пациентов с транплантированными органами получавших его во время беременности не показали повышенный уровень врожденных дефектов, хотя были выявлены случаи преждевременных родов и рождения детей с низкой массой тела. Были обследованы более 650 женщин получавших циклоспорин в сочетании с другими методами лечения во время беременности и у них не было обнаружено более высокого уровня рождения детей с пороками развития. Есть публикации об использовании циклоспорина для лечения псориаза во время беременности, показывающие эффективность и отсутствие побочных эффектов. Возможные побочные эффекты, такие как гипертония и почечная недостаточность, должны строго контролироваться. Если пациент согласен посещать стационар ежедневно, UVB фототерапия может стать альтернативным способом терапии. UVB - терапия столь же безопасна во время беременности, как солнечное излучение, хотя необходимо применение солнцезащитных кремов, для того чтобы предотвратить вероятность возникновения меланодермии.

Другие методы лечения беременных женщин, которые имеют существенные недостатки:

1. ПУВА–терапия (пероральный приём псоралена) (категория С) не связана с увеличением частоты рождения детей с врожденными пороками развития. Результаты большого исследования пациентов, которые получали лечение ПУВА не показываю, что такая терапия обладает тератогенным эффектом, несмотря на свою теоретическую возможность воздействия на DNA. Кроме того, исследования не показали значительного увеличение врожденных дефектов у детей матери которых получали ПУВА-терапию на ранних сроках беременности. Тем не менее разумным является избежать применения PUVA-терапии по крайней мере в течение первого триместра беременности.

2. Метотрексат (категория D) абсолютно противопоказан во время беременности. Антагонисты фолиевой кислоты нарушают эмбриональное развитие и в тех случаях, когда матери принимали метотрексат в течение первого триместра беременности, отмечаются самопроизвольные аборты и уродства плода. Однако ни о каких пороках развития не сообщается в случаях, когда беременные женщины принимали препарат на поздних сроках беременности.

3. Ацитретин (категория X), основной его метаболит этретинат, является сильным тератогеном у животных и человека. Пороки развития плода были зарегистрированы, когда матери использовали ацетритин во время беременности. Есть данные, пороки развития также обнаруживались у детей, чьи матери закончили приём препарата за год до наступления беременности, к тому же уровень препарата у них в плазме крови обнаруживался даже после родоразрешения.

Биологические агенты заслуживают особого упоминания, и ,в частности, антагонисты ФНО-α. Данные согласно которым они являются безопасными для применения во время беременности основаны на моделях животных. Несмотря на ограниченные данные, публикуемые в отношении безопасности биологически препаратов у беременных женщин, они могут быть хорошей альтернативой для лечения псориаза Элис в случае если предложенные ранее схемы окажутся неэффективными. Информация, полученная от Британского общества биологических препаратов для лечения ревматологических заболеваний и испанское организация по учёту побочных эффектов биологической терапии при ревматических заболеваниях (BIOBADA-SER) и Организацией по исследованию тератогенных эффектов (OTIS) при ревматоидном артрите у беременных показали в своём исследовании, что у женщин, которые случайно забеременели во время приема анти-ФНОα препаратов, не обнаруживалось каких-либо отрицательных последствий на них самих и их детей. Частота возникновения основных структурных дефектов у тех беременных женщин, которые получили анти-ФНОα агенты не отличается от таковой в популяции. Что касается, в частности, инфликсимаба, (категория B) в инструкции по применению препарата указано, что никаких доказательств токсичного воздействия на мать, эмбрион или тератогенного воздействия не выявлено в ходе исследований о воздействии токсичности на внутриутробное развитие, проведенного с использованием моноклональных антител (MAT), которые селективно ингибируют функциональную активность мышиной TNF-X. Послепродажные маркетинговые исследования показывают, что у беременных женщин, принимавших инфликсимаб, результаты были такие же, как и у здоровых женщин. В рамках Программы исследований по долгосрочной клинической, экономической и гуманитарной оценке различных методик лечения болезни Крона (гранулематоз) – в том числе и инфликсимаба - в разных странах мира (The Therapy, Resource, Evaluation and Assessment Tool (TREAT) Registry) не установлено никаких существенных различий в количестве самопроизвольных абортов и неонатальных осложнений между пациентами, принимавшими инфликсимаб, и пациентами, не принимавшими это лекарство. Кроме того, осознанный приём инфликсимаба во время беременности для достижения ремиссии при болезни Крона не выявил формирования врожденных пороков развития, что даёт основания предполагать, что польза инфликсимаба в достижении и поддержании состояния у матерей с болезнью Крона может перевесить риск лекарственного воздействия на плод.

Аналогичные результаты получены в отношении препарата Этанерцепт, который при применении у беременных по классификации Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США (Food and Drug Administration – FDA) относится к категории «Б» (B-drug). Исследования на крысах и кроликах по токсичному действию Этанерцепта на внутриутробное развитие были проведены в дозах, от 60 до 100 раз превышавших дозы, используемые для людей, и при этом не было выявлено доказательств причинения вреда плоду. Несмотря на то, что не проводилось никаких исследований с участием беременных женщин, известно несколько случаев приёма Этанерцепта беременными женщинами, которые впоследствии успешно родили здоровых младенцев без каких-либо признаков врождённых пороков развития. В одном из клинических случаев описывается пациентка, страдавшая псориазом и псориатическим артритом, которая принимала Этанерцепт на протяжении всей беременности и родила ребенка с синдромом множественных пороков развития (VATER association) (вертебральные дефекты, атрезия анусаБ трахео-эзофагальный свищ и атрезия пищевода, радиальная дисплазия). Тем не менее, причинно-следственная связь между употреблением матерью Этанерцепта и наличием у ребёнка синдрома множественных пороков развития остается неясным.

Препарат Адалимумаб также классифицируется как лекарство категории «Б». Исследования, проведенные на обезьянах не выявили его тератогенного действия, а также токсичного действия ни на мать, ни на развитие плода или его гибель. Опубликовано несколько статей о беременных пациентках, принимавших адалимумаб, и у которых беременность протекала нормально.

Препарат Эфализумаб относится к категории «Ц» (С-drug)) по классификации Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США. Исследования по влиянию эфализумаба на репродуктивность животных не проводились, также отсутствуют достоверные данные о его использовании при лечении беременных женщин. В настоящее время проводится набор пациентов для проведения исследования по сбору данных о результатах лечения беременных женщин препаратом Раптива (торговое название эфализумаба). (Примечание переводчика – в действительности данное исследование закончено в 2010 году)

CG: Это нестандартный подход к проблеме, поскольку очень часто во время беременности состояние больных псориазом улучшается.

Я бы назначил менее сильный топический кортикостероид, например, во время беременности безопасен бетаметазон в пропорции oт 1: 10 до 1: 4, если его не применять на обширных участках кожи. Его можно сочетать с ультрафиолетовой фототерапией, если для пациента не обременительна дорога в поликлинику для прохождения этой процедуры.

Циклоспорин может применяться в качестве системного препарата при тяжёлых случаях псориаза при беременности. Элис, однако, явно опасается проходить такой курс лечения. При этом постоянно следует контролировать кровяное давление и уровень сахара в крови.

GS: Ни один из вышеперечисленных вариантов не является идеальным. Среди них топические кортикостероиды, вероятно, - лучшее решение как они не противопоказаны во время беременности. Увлажняющие кожу средства и топические препараты с содержанием витамина D в данном случае являются недостаточно неэффективными. Дитранол и УВЧ-терапия могут спровоцировать обострение заболевания, в особенности у пациентов с быстрым развитием балезни. Циклоспорин также не подходит из-за его влияния на кровяное давление и неизученности его воздействия на внутриутробное развитие плода. Я бы рекомендовал топический мометазон (0.1%) или метилпреднизолон (0.1%).

Консультация 3

В течение первых двух месяцев Элис был прописан курс УВЧ-процедур три раза в неделю, а также использование увлажняющего крема, затем курс УВЧ-процедур раз в неделю в течение следующих двух месяцев. У неё наступила ремиссия, беременность протекала нормально и роды прошли без осложнений. Однако спустя три месяца, когда у неё восстановился менструальный цикл, произошло резкое обострение болезни. Сыпь покрыла весь лоб, правую щёку и, что нехарактерно, области крупных кожных складок, особенно область гениталий.

ЕС: Это из-за сочетания топических кортикостероидов и ПУВА-терапии.

ED: Картина болезни пациентки выглядит следующим образом: локализованный лицевой и активный инверсный псориаз. Исходя из того, что оральный приём циклоспорина был эффективным на предыдущей стадии лечения псориаза и переносимость препарата была хорошей, я бы рекомендовал вновь его использовать. Так как степень поражения достаточно серьёзная, а работа пациентки связана с общением с людьми, её нужна эффективная и быстро приносящая положительные результаты терапия. Циклоспорин отвечает этим двум требованиям, а схема лечения пациента с чередованием различных курсов является относительно безопасным методом лечения. Я бы начал с той же дозы, что и в предыдущем курсе (150 мг перорально два раза в день, 300 мг в день). Как только течение болезни взято под контроль, дозировка циклоспорина может постепенно снижаться на 50 мг каждые две недели вплоть до полной отмены. Любые оставшиеся воспаления или новые вспышки заболевания на тех же местах следует контролировать с самого начала - либо сочетанием CH% мази такролимуса или крема Пимекролимус с кортикостероидами с низким содержанием действующих веществ, либо мазью с комбинацией кальципотриола и бетаметазона. Исследования показывают, что топические нестероидные иммуномодуляторы, такие как такролимус и пимекролимус , эффективны для лечения лицевого и инверсного псориаза, однако мой опыт показывает, что монотерапия имеет среднюю степень эффективности ,а существующая тенденция этих препаратов вызывать раздражение означает ограничение их применения в этой области. Использование кортикостероидов с низким содержанием действующих веществ увеличивает эффективность лечения и переносимость лекарств. Необходим строгий контроль для предотвращения нежелательных осложнений, таких как атрофия, стрии, телеангиэктазия, системная абсорбция, особенно на лице и складках кожи. Те же причины – ограниченная эффективность монотерапии и раздражающее действие в области лица и возможных местах появления опрелостей – можно привести в отношении использования топических витаминосодержащих деривативов.

CG: Так как страдают, лицо и области сгибов, я бы использовал М% такролимус в течение 4 недель, так как его применение эффективно на этих участках, и нет риска атрофии кожи, который существует при применении топических стероидов. Также нет необходимости в чрезмерном контроле.

GS: Внезапный приступ инверсного псориаза часто удаётся быстро купировать при правильно подобранном лечении. Я бы начал с применения топических препаратов, предпочтительно с аналогов витамина D и бетаметазона, а затем продолжил бы СН% мазью такролимуса. Перед применением топического такролимуса следует в течение 7-10 дней дважды в день использовать кальципотриола / бетаметазона дипроприонат. Топический такролитмус не подходит для лечения псориазных поражений кожи конечностей и торса, но довольно эффективен при лечении воспалений на участках, склонных к опрелостям.

Консультация 4

Элис была назначено лечение 0.1% такролимусом, один раз в день после принятия душа. После этой терапии состояние Элис значительно улучшилось, в особенности на лице и в области складок кожи. Качество её жизни постепенно вернулось к нормальному и курс терапии продолжился в течение двух лет.

В течение последующих 15 лет Элис не испытывала каких-либо серьёзных проблем со здоровьем, хотя у неё постепенно развивалась гипертоническая болезнь, в отношении которой проводимое лечение не давало особо заметных результатов. Она набрала вес, и у неё повысился уровень триглицерида. Её муж умер от рака толстой кишки и у неё вновь проявились симптомы псориаза, что её не очень волновало, поскольку она была озабочена множеством других проблем.

Псориатические бляшки были большого размера, вызывали зуд и появились опять на ногтях, в особенности на ногтях рук. У неё были болезненные дистальные межфаланговые отёки и утренняя скованность, которая длилась в течение целого часа. Как и прежде, Элис больше беспокоило состояние её рук, нежели остальных участков тела. При опросе выяснилось, что у неё нерегулярный режим питания, она находилась в подавленном состоянии и по вечерам регулярно пила белое вино для того, чтобы расслабиться. Она была готова предпринять усилия для того, что вернуться в нормальное русло, сбросить лишний вес и наладить режим питания, однако она чувствовала в себе силы для этого только при условии реального улучшения состояния своей кожи.

Проведённый медицинский осмотр подтвердил наличие у неё плохо контролируемой гипертонической болезни, повышенный уровень липидов, жировую дистрофию печени, двукратное повышение уровня аспартатаминотрансферазы и триглицерида на уровне 3 гр. Рентген грудной клетки выявил обызвествление верхушки правого лёгкого, а туберкулиновая проба оказалась положительной. Элис утверждала, что она не болела туберкулёзом, однако вспомнила, что когда-то болел её брат.

EC: Эта пациентка страдает системным заболеванием, и у неё, по всей вероятности, появились признаки метаболического синдрома. Неясно, связан ли он с её заболеванием псориазом, поскольку в течение многих лет у неё не было никаких симптомов, и он мог появиться вследствие её образа жизни. Я бы рекомендовал провести лечение псориаза, ногтей и суставов Этанерсептом или Инфликсимабом. Это поможет остановить дальнейшие системные ухудшения, но может вызвать резистентность к инсулину. До начала лечения нужно ещё раз провести тщательное исследование лёгких на наличие туберкулёза. В зависимости от массы тела следует сначала назначить Инфликсимаб (5мг/кг) по недельной схеме - 0, 2, 4, 6, а затем продолжить введение препарата каждую шестую неделю на протяжении полугода. Если лечение Инфликсимабом окажется неэффективным, можно назначить Этанерсепт или Адалимумаб.

Если её общее состояние здоровья и качество жизни улучшатся, можно полностью отказаться от системного лечения и прописать применявшуюся ранее топическую терапию (Такролимус). Можно также порекомендовать консультацию и помощь психолога, поскольку её личная жизнь очень важна. Назначение Метотрексата или Циклоспорина представляется нецелесообразным из-за иммунного статуса Элис и изменений жирового обмена печени.

У этой пациентки довольно типичная история болезни, включающая начало псориаза в раннем возрасте, воздействие стресса в последующий период, значительное ухудшение здоровья и симптомы соматического расстройства с признаками метаболического синдрома. В данном случае рекомендуется системная терапия, которая будет воздействовать не только на псориаз, артрит, псориаз ногтей, но и на обусловленную воспалением соматическую коморбидность. Если позволяют финансовые возможности, то вследствие вышеуказанных причин можно порекомендовать применение биологических препаратов. И Метотрексат, и Циклоспорин гораздо более токсичны, чем анти -ФНО-а препараты.

ED: Чтобы выбрать наилучшую стратегию для лечения Элис, следует принять во внимание следующие факторы:

• Элис - женщина приблизительно 50 лет с умеренным количеством псориатических бляшек на теле и конечностях;

• у неё значительное поражение рук и ногтей на пальцах рук;

• она имеется ряд физических и психосоциальных сопутствующих проблем, в том числе, возможный псориатический артрит;

• у неё в прошлом был контакт с больным туберкулезом, в настоящее время положительная туберкулиновая реакция, и выявленные рентгенологические признаки туберкулеза легких;

• в прошлом она лечилась различными топическими препаратами, проходила курсы УВЧ-фототерапии и принимала Циклоспорин.

Агенты, UVB-TL01 фототерапии и циклоспорин

• она всё ещё может работать мастером по маникюру, находясь в контакте с людьми

Моя схема лечения Элис состоит в следующем:

Изменение образа жизни и контроль коморбидных состояний: гипертонической болезни, лишнего веса, повышенного уровня липидов в крови, депрессии и злоупотребления алкоголем.
Фармакологическое лечение: я отдаю предпочтение анти-ФНО-а препаратам, так как они эффективны для лечения как псориза, так и псориатического артрита. Представляется, что моноклональные антитела (Инфликсимаб и Адалимумаб) имеют повышенный риск провоцирования латентного туберкулёза. В связи с этим я бы рекомендовал применение Этанерцепта, хотя с успехом также можно использовать и другие два ФНО-а ингибитора. В многочисленных публикациях приводятся данные об эффективности и безопасности применения Этанерцепта для лечения псориаза и псориатического артрита.

Я также имею положительный опыт лечения обеих болезней, включая поражения ногтей. Прежде всего, следует сделать несколько необходимых лабораторных исследований (клинический анализ крови, скорость оседания эритроцитов, биохимический анализ сыворотки крови, анализ мочи, антинуклеарный фактор, ВИЧ, гепатит B и С). Если не обнаружено никаких других заболеваний, я бы начал подкожные инъекции Этанецептом по 50 мг два раза в неделю в течение 12 недель, а затем один раз в неделю по 50 мг. В зависимости от эффективности лекарства и наблюдением за появлением возможных побочных эффектов, я бы рекомендовал длительную непрерывную терапию, поскольку у пациентки нестабилизированный псориаз, который оказывает значительное воздействие на её жизнь. Я обычно назначаю контрольную консультацию через месяц после начала лечения, а затем каждые 2-3 месяца. В моей практике применение Этанерцепта показало очень хорошие результаты при долгосрочной терапии пациентов с такими же параметрами заболевания. Очень редки случаи токсических реакций. Этанерцепт может также оказать положительное влияние на её коморбидные сос