Элой
Консультация 1
Элою 8 лет. Его отец и дед болели локализированным псориазом. Первые признаки каплевидного псориаза появились у него после смерти его собаки.
SC: С 1990-х годов для лечения псориаза у детей успешно применяется и хорошо переносится детьми содержащие витамин D препараты, такие как мазь Кальципотриол (50 мг г , два раза в день в течение периода до 8 недель). Лечение детей Кальципортиолом не приводит к местным или системным токсическим поражениям и не приводит к изменениям в анализах крови.
MD: В голландском руководстве по лечению рекомендуется комплексная терапия первой линии с применением витамина D и/или топических кортикостероидов 1 раз в день в течение 6 недель (Кальципотриола гидрат 50 tig g и бетаметазона дипроприонат 50 мг г ; Дайвобет). Можно также рекомендовать Дайвонекс - лосьон с содержанием витамина D, для лечения воспалений волосистой части головы, и всегда полезно применение увлажнителей кожи.
Так как это каплевидный псориаз, следует проверить бактериальную флору выполнив мазок из зева и обратить внимание на наличие бактериальных инфекций ротовой полости, зубов, ушей и носоглотки.
КК: Из имеющихся топических препаратов с содержанием витамина D крем Кальципотриол может применяться для детей старше 6 лет. Благодаря самоограничивающейся природе каплевидного псориаза можно также ожидать хорошего результата при стратегии ожидания («поживём-увидим») при параллельном использовании эмольентов.
Для чувствительных участков, таких как лицо и складки кожи, один раз в день мазь Кальципотриол можно заменить кортикостероидами 1 или 2 класса с более низким содержанием действующего вещества. В случае продолжительного лечения кортикостероиды можно заменить мазью Такролимус (0.1%), начиная с двух раз в день и постепенно снижая до одного раза в день.
Пациента и его родителей следует проинформировать о природе высыпаний и о назначенной топической терапии. Крем Кальципотриол вначале применяется два раза в день, предпочтительно, только на воспалённые участки. Количество крема должно быть ограничено до 50 мг м в неделю для того, чтобы не оказать системного действия на гомеостаз кальция. При значительном улучшении применение крема можно сократить до 1 раза в день и полностью прекратить в случае полного исчезновения воспаления. Хотя в анамнезе есть стрессовая ситуация (смерть собаки), я бы рекомендовал взять мазок из зева, чтобы исключить стрептококковую инфекцию.
MS: Наша стратегия заключается в активном лечении при первом же проявлении псориаза. Нет достоверных данных о том, влияет ли это на прогноз, но гипотетически попытаться стоит.
Острый каплевидный псориаз тесно связан со стрептококковой инфекцией, поэтому следует взять мазок из зева. Даже при отсутствии роста культуры мы назначаем антибиотики, подбирая препараты узкого спектра для пациентов с противопоказаниями. Мы рекомендуем феноксиметил пенициллин 500 мг два раза в день в течение 10 дней в сочетании с кремом Кальципотриол два раза в день, а также консультацию через месяц после начала лечения.
Детям такого раннего возраста мы обычно не назначаем ультрафиолетовое облучение, так же как и системную терапию, которая представляется слишком тяжёлой для начального периода лечения.
Элою была назначена мазь Кальципотриол, которую его мать наносила только на поражённые участки ежевечернее после принятия им душа. Его состояние улучшилось, когда чешуйки исчезли, однако стали появляться новые участки сыпи, что осложнило проведение лечения.
SC: В нашей практике молодые пациенты показывают хорошие результаты при применении фототерапии, в особенности узкополосного ультрафиолета В (NB-UVB) и монохроматического эксимерного света (308 нм). Такое лечение показало относительное отсутствие местных побочных эффектов и полное отсутствие системного токсического воздействия. Недавно проведённое исследование 20 молодых пациентов (Jain et al. 2007) показало, что узкополосное ультрафиолетовое облучение эффективно в 80% случаев, что подтвердило ранее опубликованные результаты (Pasic et al. 2003). Для усиления эффективности узкополосное ультрафиолетовое облучение при необходимости можно легко сочетать с топическими препаратами.
В зависимости от фототипа кожи можно начать с доз от 0.03 до 0.05 дж/см2. Эту начальную дозу можно увеличивать на 10% на каждом сеансе при отсутствии эритемы. Лечение можно проводить два раза в неделю сроком до 12 недель.
В целом, достаточно трудно лечить пациентов с широко распространёнными единичными воспалениями, как например, при каплевидном псориазе, с применением топических препаратов, в основном из-за невыполнения пациентами предписанного им режима лечения. Применение смягчающих препаратов (эмольентов) помогает снизить дискомфорт, но они не обладают лечебным действием.
Несмотря на то, что больным псориазом пациентам, у которых обнаружен бета гемолитический стрептококк, рекомендуется как применение антибиотиков, так и удаление миндалин, достоверные данные об их эффективности отсутствуют.
В то время как невыполнение пациентами предписанного им режима лечения может ограничить применение топических препаратов, использование лекарств с содержанием витамина D может в этих случаях оказаться выходом из положения, в особенности учитывая то, что интенсивное использование кортикостероидов может быть противопоказано молодым пациентам. Если такой подход окажется неэффективным, то, исходя из нашего опыта и основываясь на данных печатных источников, можно назначить узкополосную ультрафиолетовую фототерапию. Основным преимуществом в этом случае является отсутствие системных токсических поражений и местных побочных эффектов, за исключением возможной эритемы.
MD: В данном случае предпочтительным назначением может быть сочетание витамина D и/или топических кортикостероидов (Дайвобет) раз в день. Кроме того, можно также рекомендовать лосьон с содержанием витамина D для лечения воспалений волосистой части головы, и всегда полезно применение эмольентов.
Что касается остальной терапии: антибиотики назначаются только в случае подтверждённой бактериальной инфекции; дитранол используется только в режиме дневного ухода; в голландском руководстве по лечению псориаза фототерапия не рекомендуется детям до 16 лет, а Ацитретин, который почти никогда не применяется для лечения псориаза у детей, назначается только тогда, когда другое системное лечение (например, ПУВА, циклоспорин) оказалось неэффективным.
КК: Из-за широкого распространения и продолжения высыпаний узкополосная ультрафиолетовая фототерапия более показана, чем топическая терапия, поскольку она достаточно безопасна, хотя в отношении детей этот фактор не проверялся.
Проведение сеансов фототерапии рекомендуется три раза в неделю.
Проведение сеансов фототерапии рекомендуется три раза в неделю. Начальная доза - 0.2-0.4 дж/см2, а увеличение дозы на 0.2-0.4 дж/см2 зависит от типа кожи и рассчитывается индивидуально для достижения субэритемной дозы. Максимальная доза – 3.0 дж/см2. Курс лечения продолжается от 4 до 8 недель в зависимости от эффективности и переносимости. Фототерапию можно дополнять применением смягчающих препаратов (эмольентов), а при наличии инфильтрированных бляшек можно добавить крем Кальципотриол два раза в день (затем один раз в день) или кортикостероид с низким содержанием действующего вещества. Кальципотриол следует использовать после сеансов фототерапии во избежание взаимодействия препарата с ультрафиолетовым излучением.
От использования Дитранола лучше всего воздержаться, так как при каплевидном псориазе этот препарат может вызвать раздражение. Эффективным может оказаться пероральный приём Ацитретина, однако он считается слишком токсичным для лечения такого доброкачественного типа псориаза, особенно у детей, поскольку он может оказать влияние на рост костей.
MS: Лечение должно зависеть от распространения воспалений. Если заболевание активно и образуются бляшки, я бы рекомендовал сочетание бетаметазона и Кальципотриола один раз в день в течение двух недель (кроме лица и складок). Я бы также в плановом порядке назначил анализы на выявление первопричинных инфекций.
Если псориаз трудно поддаётся топическому лечению и усугубляется, я бы назначил Ацитретин в дозе 0.5 мг/кг веса. В Швеции Ацитретин считается системным препаратом первой линии для лечения детей. Продолжительность приёма зависит от результатов, пациенты приходят на консультацию через месяц после начала лечения и затем каждые 6 месяцев. У Дитранола много противопоказаний, а ультрафиолетовая фототерапия не подходит детям раннего возраста. Если болезнь переходит в стадию активного образования бляшек, я бы рекомендовал биологический препарат, например, Этанерцепт.
Консультация 2
Дитранол был рекомендован Элою в качестве лечения второй линии.
Стратегия Луи Дюбертре по использованию Дитранола
Мои рекомендации по топическому использованию Дитранола состоят в следующем:
- Дитранол 0,05гр
- Аскорбиновая кислота 1 гр
- Мазь Дипробаз (Вазелин) 90 гр
Каждый вечер небольшое количество этой мази накладывается на поражённые участки, исключая шею, лицо и складки кожи, за два часа до принятия душа, затем кожу следует увлажнить. Концентрация дитранола удваивается каждый месяц до появления небольшого раздражения.
Когда воспаление прекратится, частоту нанесения мази можно снизить до двух раз в неделю в течение трёх месяцев, затем до одного раза в неделю в течение ещё трёх месяцев.
SC: Вообще, я не назначаю Дитранол (Антралин), так как предпочитаю другие топические препараты. Кроме того, применение топических средств требует больших затрат времени и это самое большое неудобство, на которое жалуются мои пациенты. Однако я согласен с предлагаемой стратегией и должен подчеркнуть, что основным преимуществом Дитранола является фактическое отсутствие побочных эффектов в долгосрочной перспективе, что позволяет неограниченно применять лекарство столько, сколько требует этого проводимое лечение.
MD: В Голландии Дитранол применяется только в дневных стационарах в сочетании с бальнеотерапией (UVB-терапия или ванна с псораленом плюс PUVA-терапия).
Дитранол назначается пациентам с упорным течением псориаза, не поддающимся стандартной топической терапии (кортикостероиды, витамин D3) и/или фото(химии)терапии. Он противопоказан пациентам с подтверждённой аллергией на Дитранол или сильным раздражением кожи. В остальных случаях Дитранол можно назначать практически всем пациентам (в режиме дневного стационара). Побочныё эффект обычно проявляется в форме или аллергии, или дерматита, что поддаётся контролю с использованием кортикостероидов.
КК: Дитранол – испытанное временем лекарство, конкретно предназначенное для лечения псориаза. Однако данные сравнительных исследований свидетельствуют о том, что дитранол менее эффективен, чем кортикостероиды и Кальципотриол. Из-за побочных эффектов в виде вызванного Дитранолом раздражения кожи и пигментации он находится в конце списка назначаемых мной лекарств. Вместо него следует использовать более эффективные и легче переносимые пациентами препараты, такие как Кальципотриол и кортикостероиды.
MS: Дитранол – эффективный топический противопсориазныйпрепарат для лечения стабильных инфильтрированных бляшек, когда область распространения ограниченна и не затрагивает лицо и области опрелостей. Однако процесс лечения требует больших усилий от пациента, который должен быть мотивированным и готовым к трудностям. Лечение можно сочетать с УФ-терапией.
С побочными эффектами, которые , в основном, происходят из-за ожогов (?), можно справиться, снизив дозу или прекратив лечение. Ещё один неприятный момент – это пятна на одежде и на соседних участках кожи. Этого можно избежать, посоветовав пациенту прикрывать их при нанесении лекарства.
Элой вылечился и его семья провела замечательный отпуск на море. Псориаз вновь напомнил о себе только тогда, когда Элою исполнилось 20 лет. Он проявился в форме вульгарного псориаза, с небольшими воспалениями на теле и с многочисленными бляшками на коже головы, что причиняло ему значительные неудобства в повседневной жизни. Элой решил лечить только кожу головы.
SC: Клобетазола пропионат 0,05% получил широкое признание как эффективное средство при лечении псориаза кожи головы. Недавние исследования показывают, что пенная композиция лекарственного средства обладает большей эффективностью, чем другие формы, повышает степень выполнения пациентами назначенного им лечения, а также благотворно действует на локализованные бляшки на других частях тела.
Небольшое количество пенной формы клобетазола пропионата следует применять два раза в день в течение 4 недель. Если по прошествии этого времени полная ремиссия не наступила, лечение с применением лекарства один раз в день следует продолжить в течение двух недель. Проведения лабораторных анализов или наблюдения не требуется. Пациентов следует проинформировать, что в течение первой недели применения лекарства возможно появление незначительного раздражения, которое самостоятельно проходит при продолжении лечения.
Самое значительное преимущество этой лекарственной формы состоит в том, что она экономит время и повышает степень выполнения пациентами назначенного им лечения, очень часто является проблемой при применении традиционного лечения.
Трудно сделать вывод о том, подходит ли системная терапия для лечения псориаза кожи головы: решение зависит от оценки пациентом тяжести своего заболевания с точки зрения его влияния на качество жизни и от воздействия топической терапии на повседневную жизнь пациента. В целом, я считаю, что взятый в отдельности псориаз кожи головы не требует системного лечения, однако высказывается мнение, что все типы псориаза следует лечить системно, чтобы предотвратить развитие более тяжёлых форм заболевания или псориатического артрита. Когда передо мной стоит проблема выбора топического или системного лечения, я обычно использую так называемое «правило десяти». Я предпочитаю системный подход, если у пациента поражено болезнью более 10% кожи, индекс распространенности и тяжести псориаза (PASI) или дерматологический индекс качества жизни (ДИКЖ/DLQI) составляют больше 10. В этом случае я в первую очередь прописываю Циклоспорин для лечения бляшковидного псориаза, поскольку, по имеющимся данным, он так же эффективен, как и Метотрексат, но меньший токсический и побочный эффект. Более того, мой опыт показывает, что наблюдение за ходом лечения и побочными эффектами не представляет большой сложности.
MD: Нет единого мнения по поводу применения топических средств для лечении кожи головы. В принципе, выбор стоит между кортикостероидным лосьоном или, если возможно, гелем класса III (например, бетаметазона 17-валерат 0,1%) и лосьоном с содержанием витамина D3. Препараты в виде крема не пользуются популярностью у пациентов. Рекомендуется постоянное применение мягких дегтярных шампуней (например, Денорекс ).
Большинство системных препаратом успешны в лечении псориаза кожи головы, поэтому при решении в пользу системной терапии следует выбрать Метотрексат, Циклоспорин и Ацитетрин (в это порядке следования). В данном случае, однако, системное лечение не показано, поскольку пациент настаивает на лечении только кожи головы.
В течение первых нескольких дней следует полностью отшелушивать все чешуйки. В дальнейшем отшелушивание проводится только при наличии чешуек. В течение первых 4-6 недель проводится лечение топическими кортикостероидами и рекомендуется приём витамина D согласно прилагаемой инструкции (два раза в день), после чего проводится повторная оценка состояния пациента.
Единственная оставшаяся альтернатива в данном случае – это фототерапия кожи головы, поскольку системная терапия не назначена (желание пациента). Однако, фототерапия кожи головы требует значительных временных затрат и проводится только в условиях дневного стационара.
KK: невозможно дать конкретные рекомендации, поскольку не ясно, какова площадь шелушения.
Если рассматривать топические препараты, то кортикостероиды более эффективны, чем Кальципотриол. Хотя добавление ацетилсалициловой кислоты в кортикостероид может усилить процесс отшелушивания, эффективность такого соединения по сравнению с чистым кортикостероидом не доказана.
Если предположить, что степень шелушения значительна, я бы отдал предпочтение крему или мази, а не гелю или лосьону. Я бы назначил мазь из Бетаметазона дипроприоната 0,1% и салициловой кислоты 2,5%. А также консультацию медсестры по применению и удалению лекарства. Я рекомендую применение ежедневно вечером и удаление на следующий жень утром. После ежедневного применения в течение 1 недели можно увеличить интерваля между применениями в зависимости от терапевтического эффекта. Топическое лечение псориаза кожи головы – это всегда компромисс между идеальным и практическим методом, поэтому подход всегда должен быть индивидуальным.
Если тяжёлая форма псориаза кожи головы не поддаётся лечению топическими препаратами, я бы назначил системную терапию. УФ-терапия обычно не рассматривается в качестве альтернативы. Из системных препаратов я, в первую очередь, выбираю Метотрексат. Циклоспорин также доказал свою эффективность, однако проблемой является его отдалённая нефротоксичность. В моей практике Ацитретин оказался неэффективен для лечения псориаза кожи головы.
MS: На пациентов с темным цветом волос благотворное влияние оказывает применение дегтярных шампуней. Для большинства пациентов подходит лосьон Дипросалик (салициловая кислота 2% плюс бетаметазон 0,5 мг), который нужно втирать в кожу головы 2-3 раза в неделю. В случае не поддающихся лечению тяжёлых форм воспаления рекомендуется ежегодный курс Гренц-лучевой терапии (длинноволновой лучевой терапии) по одному сеансу в неделю, который вполне безопасен и даёт несколько месяцев ремиссии.
При необходимости я бы назначил Ацитретин 2,5 мг в день в течение 2-3 месяцев, хотя системное лечение редко назначается при псориатическом поражении только кожи головы. Если эффекта не наблюдается, надо назначить Метотрексат 12-15 мг в неделю в течение 4-6 месяцев.
Консультация 3
Проблему с кожей головы удалось взять под контроль с помощью топических стероидов, однако лечение было длительным и на теле Элоя стали появляться новые высыпания.
Первоначальное пробное лечение Кальципотриолом/Бетаметазона дипроприонатом (Диавобетом) дало хорошие, но не длительные результаты. Элой разочаровался в эффективности местного применения лекарств, не говоря уже о Диоксиантраноле, использование которого было слишком неудобным, учитывая затраты времени на его нанесение. В связи с этим была использована ПУВА-терапия три раза в неделю в течение 2 месяцев.
Всё шло хорошо, пока во время отпуска не произошёл рецидив и в конце сентября можно было наблюдать полную картину заболевания псориазом. Элой осознавал, что ему придётся проходить длительный курс лечения. Ему был назначен Ацитретин, 25 мг один раз в день во время еды.
Через месяц после начала терапии Элою пришлось прекратить прим Ацитретина, поскольку у него стали мокнущая поверхность рук и началось шелушение. Корни ногтей на руках стали тоньше и более хрупкими, чем обычно; на губах появились трещины, слизистая носа стала сухой, появилось жжение в глазах. При малейшем растирании появлялся кожный зуд. Воспаления стали менее инфильтрованными, но область поражения увеличилась, стали появляться новые бляшки.
Элой, напуганный побочными явлениями Ацитретина, прервал лечение и спустя 15 дней все их проявления исчезли. Спустя ещё 10 дней после прекращения лечения Элой отметил кратковременное, но заметное улучшение состояния псориатических бляшек.
SC: При лечении системными ретиноидами можно наблюдать побочные эффекты в форме кандидоза слизистых оболочек. Однако ежедневный приём витамина Е помогает снизить дозу ретиноидов на 800 МЕ. Несмотря на отмечаемое пациентом кратковременное заметное улучшение, для уменьшения дискомфорта в связи с лечением Ацитретином я бы рекомендовал принцип чередования препаратов. Я предпочитаю Циклоспорин, поскольку он лёгок в применении и доказана его высокая эффективность в лечении бляшковидного псориаза.
Я бы назначил Циклоспорин два раза в день (утром и вечером), общая доза от 30 до 50 мг/кг. Обычно я назначаю короткий курс (12-16 недель или меньше при достижении индекса PASI в 75 единиц) с возможным повторением один или два раза в год. Необходимы наличие анамнеза и проведение осмотра для выявления любых имевшихся ранее или сопутствующих заболеваний (включая серьёзные инфекции, злокачественные опухоли, заболевания почек и печени), а также параллельно принимаемых лекарственных средств (Циклоспорин взаимодействует с целым рядом других препаратов). Так как Элой ранее проходил ПУВА-терапии, то в данном случае особое внимание следует обратить на доброкачественный рак кожи и преканцерозы, включая актинический кератоз. До начала лечения и еженедельно после его начала следует измерять артериальное давление. Также до начала лечения, через две недели после его начала и в дальнейшем ежемесячно следует провести ряд лабораторных анализов, включая определение числа форменных элементов крови, кретинина в сыворотке крови, мочевой кислоты, холестерина, триглицеридов, магния и показателей печени. Женщинам следует пройти тест на наличие беременности и я также рекомендую своим пациентам пользоваться надёжными средствами контрацепции.
Так как у Элоя появились побочные эффекты в форме кандидоза слизистых оболочек, которые обычно наблюдаются у пациентов, проходящих системную ретиноидную терапию, и так как он не проходил никакого другого системного лечения, я бы не стал использовать Ацитретин в другой дозировке. Что касается других системных препаратов, в работе Хайдендаеля и соавторов (Heydendael et al. (2003)) отмечается отсутствие значительной разницы в эффективности действия между Метотрексатом и Циклоспорином, хотя приводились данные о лучшей переносимости Циклоспорина (12 пациентов, лечившихся Метотрексатом, вынуждены были прервать лечение, тогда как среди пациентов, лечившихся Циклоспорином, лечение прервал один). Более того, Метотрексат может нарушать функции печени. Для снижения риска токсического поражения рецепторов и в качестве перехода к схеме с чередованием препаратов я бы рекомендовал Элою Циклоспорин.
MD: Так как Элой отметил кратковременное, но заметное улучшение псориатических бляшек, я бы не спешил с началом новой системной терапии и посоветовал бы ему продолжать применение Кальципотриола/бетаметазона дипроприонат (Довобет).
Если псориаз не поддаётся лечению топическими препаратами и болезнь прогрессирует, я б рекомендовал курс Циклоспорина в течение 3-х месяцев (максимум 6-ти месяцев). Начиная с дозы в 3,0 мг/кг в день, при необходимости постепенно увеличивая её до 5,0 мг/кг.
КК: У Элоя проявились побочные эффекты, вызванные Ацитретином. Хорошо известно, что у разных людей разная чувствительность к Ацитретину, поэтому дозировку следует подбирать индивидуально. Клинические исследования показывают, что соотношение эффективность/переносимость лекарства более благоприятно, если начальная доза невелика и увеличивается постепенно, нежели при высокой начальной дозе и её последующем снижении. Лекарство отменяется до полного исчезновения клинических проявлений токсичности. Ацитретин можно вновь назначить в дозе от 5 до 10 мг в день и, в зависимости от соотношения эффективность/переносимость, увеличивать её раз в месяц. Наряду с этим следует проводить биохимические анализы (печень, липиды) один раз в две недели в течение первых 8 недель, затем один раз в месяц, а также использовать надёжную контрацепцию. Затем следует назначить минимальную эффективную поддерживающую дозу Ацитретина.
Если лечение Ацитретином эффективно и хорошо переносится, его можно проводить длительными курсами. Если зимой наблюдается временное ухудшение состояния, весьма результативной является дополнительная UVB-терапия. Однако самые большие опасения вызывают тератогенные свойства Ацитретина, в особенности потому, что он медленно выводится из организма.
Ещё одним вариантом терапии является назначение Метотрексата. Его эффективность в лечении бляшковидного псориаза более выражена, однако его существенный недостаток –органотоксичность.
Циклоспорин, возможно, является самым эффективным пероральным препаратом для лечения псориаза. Однако по причине его нефротоксчности его применение обычно ограничено экстренной терапией. Более того, индуцированный Циклоспорином гипертрихоз, который обычно необратим, может оказаться проблемой для женщин-пациенток.
В целом, я согласен с предложенной стратегией. Надо учесть преимущества сочетания UVB-терапии и Ацитретина.
MS: Пациент прошёл UVB-терапию, которая дала лишь кратковременный эффект. Лечение Ацитретином не смогло остановить появление новых участков воспаления и пациент страдал от серьёзных побочных эффектов. На этой стадии разумно начать использование биопрепаратов и я бы отдал предпочтение, в первую очередь, Этанерцепту по 50 мг два раза в неделю. До начала лечения следует провести тесты на наличие туберкулёза, а также оценку состояния пациента через 6-8 недель. Если его состояние улучшится и индекс PASI достигнет 75, дозировку можно снизить до 25 мг два раза в неделю в течение, по крайней мере, следующих 12 месяцев. Альтернативной терапией для Элоя может стать Метотрексат. Однако, поскольку это молодой пациент, я бы предпочёл назначить Этанерцепт.