Пациент П., 45 лет, болен в течение семи лет, когда впервые, с 2005 года появились высыпания на коже туловища и локтевых сгибах. Процесс был представлен папулами и сливающимися бляшками ярко-красного цвета, с чёткими контурами, зоной периферического роста; элементы покрыты серебристо-белыми чешуйками, псориатическая триада положительная. Придатки кожи не изменены. Обратился в районный КВД, где был выставлен диагноз: Вульгарный псориаз. Пациент был госпитализирован. После проведенного стационарного лечения продолжительность ремиссии составила 1 год, после которой кожный процесс распространился не только на кожу туловища и локтевых сгибов, но и на нижние и верхние конечности, кожу лица, волосистую часть головы. Пациент был вновь госпитализирован в городской КВД. В течение последующих трех лет заболевание приобрело хронический рецидивирующий характер с непродолжительными периодами ремиссии и частыми обострениями (2 раза в год). Процесс приобрел инверсный характер. Постепенно, в течение последних 4 лет, к основному заболеванию присоединился суставной синдром. Появились боли в нижней части спины и ассиметричные боли в суставах, ригидность по утрам и дактилит. Сначала болезненность, скованность и отечность появились в области суставов стоп, с постепенным вовлечением межфаланговых суставов кистей, локтевых, тазобедренных и плечевых суставов. При поражении суставов отмечалась асимметричность процесса. Так же наблюдалась исчерченность ногтей, ониходистрофия и изменение их цвета. Пациент отмечал повышенную утомляемость, бессонницу, ухудшение аппетита. При обращении в ревматологический центр, был выставлен диагноз: Псориатический артрит.
Из анамнеза известно, что пациент страдает хроническим гепатитом С.
Курс терапии был начат с UVA- облучения, от которого выраженного клинического эффекта не отмечал. Фототерапию сочетали с НПВС - «Мовалис» в максимальной суточной дозировке 15 мг в течение 3 дней в/м, затем перешли на пероральную форму приема препарата с суточной дозой 7,5 мг.
Лабораторные и инструментальные методы исследования:
В клиническом анализе крови – умеренное повышение СОЭ (более 30 мм/ч). В биохимическом анализе крови – С- реактивный белок (до 70 мг/л). При объективной оценке состояния – ассиметричное поражение суставов, деформация дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, отсутствие подкожных узелков.
Комментарии:
Псориатический артрит (ПА) регистрируется у больных псориазом с частотой от 6 до 40%. Мужчины и женщины страдают ПА с одинаковой частотой, причем обычно средний возраст лиц с этой патологией – 36 - 40 лет при давности псориаза от 7 до 10 лет (Madland T.M.,2005). Zachariae et al. (2002) указывают, что патология суставов выявляется дерматологами и ревматологами практически у 30% пациентов с псориазом. Многочисленные данные указывают на то, что частота ПА значительно превышает принятые ранее показатели в 7% (Zachariae et al., 2002). В связи с важностью данной проблемы, мы обратились к Европейским рекомендациям, в частности к фармакотерапии. В недавно проведенных исследованиях обращают внимание, что современная фармакотерапия фактически основывается главным образом на симптоматической терапии нестероидными противовоспалительными препаратами (НПВП) и применении физиотерапевтических методов. Эффективность этих методов, а также некоторых базисных противовоспалительных препаратов (БПВП), с успехом применяемых при ревматоидном артрите (РА), в отношении замедления прогрессирования анкилозирования позвоночника и крестцово–подвздошных сочленений, при спондилоартропатиях не доказана.
Перспективное направление фармакотерапии спондилоартропатий связано с применением биологических агентов, в первую очередь моноклональных антител, к фактору некроза опухоли (ФНО–альфа). Напомним, что ФНО–альфа проявляет многочисленные «провоспалительные» эффекты, которые имеют фундаментальное значение в иммунопатогенезе воспалительных ревматических заболеваний, в том числе спондилоартрита и ПА.
Инфликсимаб зарекомендовал себя как чрезвычайно перспективный препарат для лечения как псориаза, так и ПА. В след за регистрацией ПА в странах Европейского Союза, недавно это показание было зарегистрировано и в России. Хотя ПА пока не является официальным показанием для назначения инфликсимаба, не вызывает сомнения, что это произойдет в ближайшее время. Недавно Ассоциация ревматологов Великобритании представила клинические рекомендации, касающиеся применения биологических агентов, включая инфликсимаб при ПА (Насонов Е.Л.,2012).
Наличие у пациента сопутствующей патологии и как следствие - высокого риска развития медикаментозного гепатита, использование стандартных схем цитостатической терапии (метотрексат) в данном случае является нецелесообразным. Одним из вариантов тактики ведения больных с сочетанием нескольких патологических состояний или наличием абсолютных противопоказаний для применения второй линии цитостатической терапии является биотерапия. Направленное, фокусное воздействие биопрепаратов на подавление СD 4 и блокаду цитокиновых рецепторов, в частности фактор некроза опухоли – альфа (ФНО-альфа), позволяет использовать их как альтернативный вариант цитостатикам, системным ретиноидам. Кроме этого, согласно данным международных протоколов, биопрепараты целесообразны в случае отсутствия эффекта от препаратов второй линии. Одним из препаратов, не оказывающим токсического действия на функции печени, является Адалимумаб. Несмотря на преимущества Инфликсимаба, у которого одним из основных противопоказаний остается патология печени,в частности хронический гепатит, предпочтение отдается его аналогу Адалимумабу. Основным показанием для назначения данного препарата является псориатический артрит, но в последнее время стали указывать его положительный эффект в лечении псориаза.
Повышенные уровни ФНО обнаруживают в синовиальной жидкости у больных псориатическим артритом. ФНО играет важную роль в развитии патологического воспаления и разрушения суставной ткани, характерных для этих заболеваний. Адалимумаб модулирует биологические ответные реакции, которые индуцируются или регулируются ФНО, включая изменения уровней молекул адгезии, вызывающих миграцию лейкоцитов.
Препарат назначают п/к в дозе 40 мг 1 раз в 2 недели. В связи с невозможность использования метотрексата, может быть достигнут дополнительный эффект при увеличении кратности применения Адалимумаба до 40 мг 1 раз в неделю.
Терапия Адалимумабом была предпринята ввиду недостаточной эффективности традиционно рутинно применяемого в амбулаторной практике набора средств для терапии псориаза и псориатического артрита с недоказанной эффективностью (тиосульфат, глюконат кальция, антигистаминные препараты, витамины), учитывая результаты ранее проведённых научных исследований, а также основываясь на собственном клиническом опыте успешного лечения биологическими препаратами.