Клинический случай №3

 Пациент М., 36 лет, болен в течение двух лет, когда впервые, осенью 2010 появились сначала единичные, а затем множественные папулы, сливающиеся в бляшки на передней поверхности голеней. В дальнейшем, количество элементов кожной сыпи значительно увеличилось, прежние, уже существующие элементы кожной сыпи, почти не увеличиваясь в размерах и достигнув в диаметре 0,5-1 см., изменили окраску, которая от ярко-красной стала более розовой, появился синюшный оттенок, шелушение, зуд. Самостоятельно не лечился, а за медицинской помощью обратился лишь весной 2010 года. При обращении в районный КВД в 2011 г. был выставлен диагноз: Вульгарный псориаз. Получал терапию наружными лекарственными формами (названия не помнит).  Клинического эффекта не отмечал. На протяжении всего периода болезни, отмечал появление новых элементов кожной сыпи. Новые элементы появились на коже живота, спины, боковых поверхностях туловища. За несколько недель в патологический процесс была вовлечена практически вся кожа туловища и конечностей, лица, волосистой части головы.

 

В 2012 г. обратился к дерматологу в частную клинику, где был выставлен диагноз: Капельный псориаз, фаза обострения. Проведено лечение: метотрексат 1 раз в нед, N4.  В ходе скриннинговых исследований патологии не выявлено. Лечение перенес хорошо, а уже после первой инъекции отметил улучшение: перестали появляться новые элементы кожной сыпи, уже существующие высыпания побледнели. После получения четвертой инъекции метотрексата был достигнут стойкий клинический эффект: большая часть элементов кожной сыпи разрешилась с формированием вторичной гиперпигментации, новых элементов кожной сыпи не отмечалось. Состояние пациента было расценено как реконвалесценция, цитостатическую терапию отменили, однако через две недели отметил появление двух элементов кожной сыпи в области голеней. Ввиду отсутствия стойкого клинического эффекта, было рекомендовано продолжить лечение курсом фототерапии, которую получал в ГУЗ ГорКВД по схеме 4 раза в неделю, начальная доза составила 1,5 Дж/см², с постепенным увеличение на 0,2 Дж/см². Суммарная доза составила 5,9 Дж/см². Всего было проведено 22 сеанса фототерапии, от которой отмечал стойкий клинический эффект - в течение 3 месяцев и по настоящий момент кожа свободна от специфических высыпаний.

 

Лабораторные и инструментальные методы исследования:

При нахождении в стационаре проводилось обследование. В клиническом и биохимическом  анализах  крови значения в пределах нормы. При проведении УЗИ органов брюшной полости, рентгенографии органов грудной клетки-  патологии не выявлено.

 

Комментарии.

Стандартная схема ротационной терапии [1], которую начали с применения низких доз цитостатиков, а затем завершили курсом фототерапии,  уже с первых дней позволила добиться клинического ответа, минимизируя риск развития осложнений [2, 3], а затем достигнуть длительной ремиссии. Отсутствие в России единого взгляда на проблему псориаза, общепринятых алгоритмов ведения больных не позволяют формировать систему собственного опыта по применению сочетанных схем лечения (цитостатическая терапия совместно с фототерапией).

Внедрение в практику клинициста принципов доказательной медицины [4]  в России происходит крайне медленно. Это объясняется множеством факторов, в том числе: абстрактная связь большинства кожных заболеваний с поражением внутренних органов или систем, основанная на неподтвержденных клиническими исследованиями данных, ставшие уже архаичными мифы об очевидном вреде цитостатической или гормональной терапии в дерматологии. В практику вошли такие термины как "тяжелая терапия", "суровый цитостатик". Однако, в современных гайдлайнах [5]  - так называемых путеводителях врача, четко прописаны показания и противопоказания назначения медикаментозных средств, которые позволяют избежать побочных эффектов, задолго до их развития. Кроме того, эти побочные эффекты в большинстве случаев не только легко прогнозируются скриннинговыми исследованиями, но и являются дозозависимыми, транзиторными. В выборе лекарственного средства зачастую дерматологи полагаются не на результаты рандомизированных многоцентровых исследований, а на монографии, результаты исследований с небольшой выборкой пациентов, собственный опыт.

Отсутствие в России лекарственных средств первой, второй и до сих пор не решенной проблемы доступности препаратов третьей  линии терапии также не способствуют успешному лечению пациента с псориазом.

Так, например, в европейских странах запрещены к использованию наружные фотосенсебилизаторы, тогда как в России просто отсутствуют лицензированные системные фотосенсебилизаторы, имеющие ряд очевидных преимуществ перед топическими, обладающими значительно меньшей эффективностью по сравнению с системными фотосенсебилизаторами, PUVA-ванной.

 

 

 

Список литературы:

 

1. Родионов А.Н. Кожные и венерические заболевания – 2012.- С. 364.

2. Kremers H.M., McEvoy M.T., Dann F.J., Gabriel S.E. Heart disease in psoriasis / / J. American Academy of Dermatology – 2007.- Vol. 57- P. 347-354.

3. Neimann A.L., Shin D.B., Wang X., Margolis D.J., Troxel A.B., Gelfand J.M. Prevalence of cardiovascular risk factors in patients with psoriasis / / J. American Academy of Dermatology- 2006.- Vol. 55- P. 829-835.

4. Canadian Psoriasis Guidelines Committee. Canadian Guidelines for the Management of Plaque Psoriasis, June 2009