Перед началом терапии биологическими препаратами необходимо оценить степень тяжести псориатического процесса:
- определить распространенность кожного поражения (BSA) и подсчитать индекс PASI;
- в случае псориатического артрита, для исходной оценки состояния опорно-двигательной системы – подсчитать количество болезненных и припухших суставов, осуществить рентгенографическое исследование или МРТ суставов;
- оценить состояние ногтевых пластинок (подсчитать индекс тяжести псориатической ониходистрофии - NAPSI);
- оценить индекс качества жизни (DLQI или ДИКЖ).
Обязательное обследование перед началом терапии биологическими препаратами:
- исключить активные и латентные инфекции (анализ жалоб и анамнеза пациента);
- исключить активный и латентный туберкулез (эпидемиологический анамнез, рентгенографическое исследование легких в 2-ух проекциях (или компьтерная томография грудной клетки), реакция Манту (при возможности – квантифероновый золотой тест), заключение фтизиатра о возможности терапии генно-инженерным биологическим препаратом - ингибитором ФНО-a;
- исключить демиелинизирующие заболевания;
- исключить опухоли, предраковые состояния, меланому кожи; исключить злокачественные новообразования кожи с повторной оценкой после того, как кожа в достаточной степени очистится от псориатических элементов (особое внимание уделяя пигментным новообразованиям);
- оценить состояние сердечно-сосудистой системы: ЭКГ, при необходимости – заключение кардиолога о возможности проведения терапии ГИБП;
- исключить беременность и кормление грудью;
- сделать исходное лабораторное исследование (клинический анализ крови, биохимический анализ крови (креатинин, мочевина, глюкоза, АСТ, АЛТ, ГГТП), общий анализ мочи, лабораторные маркеры для исключения активных гепатитов В и С (HbsAg , HCVAb), ВИЧ-инфицированности; определить острофазовую активность процесса (СОЭ, С- реактивный белок);
- собрать аллергологический анамнез.
Рекомендуемые исследования перед началом терапии биологическими препаратами :
- компьютерная томография грудной клетки, квантифероновый золотой тест для исключения латентного туберкулеза;
- УЗИ брюшной полости и малого таза, УЗИ щитовидной железы, ФГДС - для исключения неопластических процессов;
- маммографическое исследование для исключения рака молочной железы;
- мазок на цитологию для исключения рака шейки матки;
- ПСА для исключения рака предстательной железы;
- определение «волчаночных» антител (антинуклеарный фактор, антитела к ДНК, антитела к двухспиральной ДНК);
- определение ревматоидного фактора, фибриногена;
- определение липидного спектра.
Рекомендуемые консультации специалистов для исключения противопоказаний для назначения биологической терапии:
онколога, кардиолога, уролога, гинеколога, отоларинголога и, при необходимости, других специалистов.
В процессе лечения биологическими препаратами пациент должен находиться на диспансерном наблюдении у специалиста дерматовенеролога по месту жительства или в учреждении, где проводятся введения препарата. С целью оценки безопасности и переносимости терапии, перед каждым введением препарата необходимо оценивать нежелательные реакции, возможно возникшие в период между введениями и проводить общеклиническое обследование (клинический и биохимический анализ крови, общий анализ мочи).
Через каждые 6 месяцев терапии генно-инженерным биологическим препаратом пациенты должны проходить повторный скрининг для исключения: активного или латентного туберкулеза и иных инфекций, неопластических процессов, тяжелой сердечной недостаточности, «волчаночно-подобного» синдрома.
Для минимизации риска развития инфузионных реакций необходимо:
- перед инфузией - сбор аллергологического анамнеза и проведение, при необходимости, премедикации (антигистаминными средства, парацетамол, глюкокортикостероиды);
- во время инфузии - измерение артериального давления, пульса, температуры тела каждые 30 минут. При выявлении отклонений этих параметров - замедление или досрочное прекращение инфузии;
- после инфузии – наблюдение в течение 2-х часов; информирование больного о возможных инфузионных реакциях в течение 2-14 дней.
Для минимизации риска развития инфекционных осложнений необходимо:
до лечения:
- не применять эти препараты у пациентов с клинически значимой инфекцией в активной форме;
- использовать с осторожностью при хронической рецидивирующей инфекции;
- при выявлении во время скрининга латентной инфекции – по возможности, излечение до начала терапии;
- собрать анамнестические данные о вакцинации, стандартные процедуры вакцинации ослабленными возбудителями инфекционных (вирусных или бактериальных) заболеваний должны быть выполнены предпочтительно не позднее, чем за 2 – 4 недели до начала лечения;
во время и после лечения (в течение 6 месяцев):
- осуществлять клинический и лабораторный мониторинг для исключения инфекционного заболевания;
- информировать пациентов о том, что лечение данными препаратами может повышать склонность к развитию инфекций;
- инструктировать больных в случае выявления признаков или симптомов инфекции немедленно сообщать об этом врачу.
Диагностика туберкулеза
Туберкулёз является одной из важнейших проблем современного здравоохранения. Около 1/3 населения планеты инфицированы Mycobacterium tuberculosis. По данным ВОЗ, в 2000 г. было выявлено 8,3 млн. новых случаев инфекции и зафиксировано 1,8 млн. случаев летальных исходов от туберкулёза, что ставит данную инфекцию на второе после ВИЧ-инфекции место среди основных причин смертности от инфекционных заболеваний в мире. Свыше 95% случаев инфекции и 98% летальных исходов приходится на развивающиеся страны. За период с 1997 по 2000 гг. в России отмечался ежегодный рост заболеваемости данной инфекцией на 9%.
Все вышеперечисленное обуславливает важность проведения своевременных и адекватных диагностических и терапевтических мероприятий.
Ингибиторы фактора некроза опухолей (ФНО) и туберкулёз
ФНО-α играет важную роль в патогенезе многих хронических воспалительных заболеваний, что обуславливает использование его ингибиторов (моноклональные антитела инфликсимаб и адалимумаб и растворимый димерный рецептор ФНО, этанерцепт) в терапии данных состояний. На фоне терапии ингибиторами ФНО было отмечено увеличение частоты возникновения и степени тяжести оппортунистических инфекций, наиболее часто туберкулёзной, причём, у приблизительно половины пациентов инфекционный процесс имел внелёгочную локализацию. Согласно данным Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (FDA), туберкулёз развивается у 54 из 100000 пациентов, получающих терапию инфликсимабом, и у 28 из 100000, получающих терапию этанерцептом. Была также отмечена активация латентной инфекции. В связи с вышеперечисленным, перед назначением ингибиторов ФНО рекомендуется проведение обследования на туберкулёз, а лицам с латентным инфекционным процессом — проведение профилактической противотуберкулёзной терапии.
Алгоритм действий, направленных на минимизацию риска развития туберкулеза на фоне терапии биологическими препаратами:
- в случае выявления активного туберкулеза – запрещено проведение терапии до завершения полного курса противотуберкулезного лечения, по завершению которого с фтизиатром обсуждается возможность терапии ГИБП;
- при наличии латентного туберкулеза – необходимо проведение профилактического лечения, по завершению или в процессе которого с фтизиатром обсуждается возможность терапии;
Во время терапии биологическими препаратами через каждые 6 месяцев:
- сбор эпидемиологического анамнеза;
- рентгенография органов грудной клетки (или КТ грудной клетки);
- проба Манту (при возможности, квантифероновый золотой тест);
- при необходимости - консультация фтизиатра;
- наблюдение за пациентами, для выявления симптомов, подозрительных на активный туберкулез: астении, снижения массы тела (более 10%), субфебрильной лихорадки, кашля с выделением мокроты (более 2-3 недель), одышки, кровохарканья, повышенной потливости и т.д.
- при подтверждении активного туберкулеза - прекращение терапии, обеспечение противотуберкулезного лечения; возобновление отмененного из-за развития активного туберкулеза лечения не разрешается.