Пациент В., 25 лет, поступил в ГорКВД с диагнозом псориатическая эритродермия.
При поступлении предъявлял жалобы на покраснение кожи, её шелушение, зуд, жжение, болезненность, припухлость в области коленных суставов.
Болен с трех лет, когда впервые появились высыпания на коже. При обращении в КВД по месту жительства был выставлен диагноз: Вульгарный псориаз. Неоднократно находился на стационарном обследовании и лечении в различных учреждениях г. Санкт-Петербурга. Получал терапию наружными лекарственными формами, десенсибилизирующими, сосудистыми препаратами, а также системными ретиноидами, от которых отмечал положительный, но непродолжительный эффект. В дальнейшем заболевание приобрело хронический, рецидивирующий характер.
С 2002-2003 г.г. появилась отечность, болезненность мелких и крупных суставов, нарушение их функции. При консультации ревматолога был выставлен диагноз псориатический артрит. С 2007 г. получал преднизолон 4 таблетки в сутки, метотрексат по 48-часовой схеме: в Понедельник по 1 таблетке утром и вечером, во Вторник 1 таблетка 2,5 мг утром, НПВС (нимика), фолиевую кислоту.
В дальнейшем терапию системными глюкокортикостероидами не прекращал и принимал в поддерживающей дозе. Через пять лет был госпитализирован в травматологическое отделение НИИ им. Джанелидзе с диагнозом: «Перелом шейки бедра справа».
С августа 2012 г. пациент отмечал ухудшение в течении кожного процесса, в связи с чем был направлен на стационарное лечение в ГорКВД.
При объективном осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны. Процесс поражения кожи носит универсальный характер. Кожа на всем протяжении значительно гиперемирована, отечна, инфильтрирована, с признаками крупнопластинчатого шелушения по типу «рыбьей чешуи». Расчет индексов: CASPAR (3 балла), PASI (26 баллов). Мелкие и крупные суставы отечны. Активные и пассивные движения в суставе ограничены.
За время нахождения в стационаре были проведены следующие исследования:
Лабораторные:
- клинический анализ крови: лейкоцитоз (13,5х10в 9/л, 14,9х10в 9/л), лимфоцитопения (10%), тромбоцитопения (516х10в 6 /л);
- биохимический анализ крови: увеличение показателя С - реактивного белка в 2 раза по отношению к референтным значениям (до 40,5 мг/л).
- иммунологические тесты: отрицательный скрининг болезней соединительной ткани: АНФ и ENA.
Консультации специалистов:
- Терапевт. Заключение: Гипертоническая болезнь. Дискинезия желчевыводящих путей. Хронический холецистит. Мочекаменная болезнь. Хронический пиелонефрит, латентное течение.
- Обзорная рентгенограмма органов грудной полости. Заключение: Данных за туберкулёз нет.
Во время пребывания в стационаре пациенту проводилось лечение антиметаболитами фолиевой кислоты (внутрь Метотрексат 2,5 мг по 48-часовой схеме), системными глюкокортикостероидами (внутрь преднизолон по 4 т. утром, после еды), железосодержащими препаратами (сорбифер дурулес по 1т. 2 р. в сутки, после еды), препаратами витаминов группы В1, В6, наружными топическими стероидами (белосалик 1раз в сутки 10 мг в течение 20 дней).
Проведенная терапия не дала положительного клинического эффекта.
На основании жалоб, данных анамнеза, лабораторных данных, был выставлен диагноз: Псориатический артрит.
Комментарии:
Псориатический артрит обычно начинается в возрастном интервале 25 - 40 лет, как правило, через 10 лет после появления псориаза, но может возникнуть в любом возрасте. У пациентов с ранним началом псориаза в детском возрасте отмечается высокая вероятность развития деструктивного артрита (Родионов А.Н., 2012 г.).
При тяжелых клинических формах псориаза, в частности, псориатического артрита, характеризующегося склонностью к необратимым костно-деструктивным изменениям, целесообразно раннее назначение системной иммуносупрессивной терапии.
У данного пациента наблюдается ряд неблагоприятных факторов в течение псориатического артрита. К ним относятся: дебют артрита в молодом возрасте, начало псориаза с суставного процесса, неэффективность терапии противовоспалительными препаратами, значительное повышение уровня острофазовых показателей, применение глюкокортикостероидов, выраженное снижение функциональной способности и качества жизни больного. Перечисленные факторы позволяют прогнозировать прогрессирование деструктивных изменений и являются предикторами тяжелого течения псориатического артрита.
Согласно рекомендациям Европейской антиревматической лиги (EULAR) по лечению псориатического артрита 2011 года, препаратами «первой линии» являются нестероидные противовоспалительные препараты. При высокой активности заболевания и потенциально неблагоприятном прогнозе течения заболевания рекомендованы болезнь-модифицирующие противовоспалительные препараты (БПВП)– метотрексат, циклоспорин. Назначение ингибиторов ФНО-a показано при неэффективности терапии БПВП (если в течение 3- 6 месяцев не снижается активность заболевания) или в случае плохой переносимости этих средств (Корсакова Ю.Л., 2012 г.).
Современная патогенетическая терапия псориаза заключается в применении супрессивных методов, направленных на подавление иммунных реакций в дерме и устранение дисбаланса между противовоспалительными и провоспалительными цитокинами, хемокинами; снижение пролиферативной активности кератиноцитов и нормализацию их дифференцировки.
Учитывая отсутствие эффекта у пациента от первой линии проводимой терапии (цитостатические препараты), ухудшение течения суставного синдрома, появлении новых элементов кожной сыпи и отсутствии противопоказаний, целесообразен переход к третьей линии терапии (биотерапии).
В настоящее время в Российской Федерации зарегистрированы и являются оптимальными для лечения псориатического артрита следующие биологические препараты генно-инженерного производства: этанерцепт (Энбрел) и голимумаб (Симпони).
Отмечено, что при лечении этанерцептом существенно ниже риск развития и реактивации туберкулеза и других
оппортунистических инфекций по сравнению с терапией моноклональными анти-ФНО препаратами (инфликсимабом). Терапия этанерцептом и голимумабом позволяет: достичь эффективности уже в первые 2 недели применения, уменьшить потребность в сопутствующей терапии (метотрексат, нестероидные
противовоспалительные препараты, глюкокортикоиды). По последним данным известно, что при использовании голимумаба, риск развития лимфом и раковых заболеваний кожи ниже, чем при использовании ингибиторов ФНО-альфа.